《三明醫(yī)改：政策試驗與衛(wèi)生治理》，社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2018年7月。本書是“中山大學(xué)公共政策與社會保障叢書”之一，作者王春曉寫作此書時為中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院公共管理專業(yè)博士研究生。

　　作為三明醫(yī)改研究中至今理論和實踐結(jié)合得最好的一本書，《三明醫(yī)改：政策試驗與衛(wèi)生治理》一書雖然于2016年底完成，但歷久彌新，當(dāng)時的研判對于今天三明醫(yī)改經(jīng)驗的擴(kuò)散和落地仍有重要的啟示

　　過去三年，三明成為中國醫(yī)改最亮眼的明星。2021年3月23日，習(xí)近平總書記在三明調(diào)研時指出：“三明醫(yī)改體現(xiàn)了人民至上、敢為人先，其經(jīng)驗值得各地因地制宜借鑒”。當(dāng)年10月，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》，強(qiáng)調(diào)各省份要結(jié)合實際，大膽突破創(chuàng)新。國務(wù)院連續(xù)三任分管副總理在三明調(diào)研時都強(qiáng)調(diào)，加大力度推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗。國家醫(yī)保局前后兩任局長更是將三明作為調(diào)研的第一站，強(qiáng)調(diào)要在全國推進(jìn)三明醫(yī)改制度性成果的運(yùn)用，鼓勵和引導(dǎo)全國各地因地制宜、開拓創(chuàng)新。

　　這其間，各種利益沖突，觀點對立，也佐證了中國醫(yī)改本身的復(fù)雜性。“回扣是整個醫(yī)療醫(yī)藥領(lǐng)域的癌癥，是導(dǎo)致不正確醫(yī)療行為的罪魁禍?zhǔn)住?rdquo;三明醫(yī)改操刀者詹積富當(dāng)年就曾指出，新醫(yī)改的本質(zhì)就是反腐，并大膽用詞提出“圍剿醫(yī)藥代表”的說法。2023年8月份以來，隨著全國范圍的醫(yī)藥專項整治行動持續(xù)高壓推進(jìn)，醫(yī)藥代表的處境被推至輿論的聚光燈下。主動投案、被帶走調(diào)查的醫(yī)院院長，還有行業(yè)監(jiān)管者衛(wèi)健、藥監(jiān)、醫(yī)保局局長數(shù)量不斷攀升。學(xué)術(shù)會議延期或取消，藥企裁員的消息不絕于耳。裁員潮中，首當(dāng)其沖的是作為藥企業(yè)務(wù)員的醫(yī)藥代表。有機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)預(yù)測，反腐行動常態(tài)化及集采全面落地過后，醫(yī)藥代表的從業(yè)人員或會從高峰期的300多萬降至50萬人以下。在這一背景下，重讀王春曉博士的《三明醫(yī)改：政策試驗與衛(wèi)生治理》一書恰逢其時。作為三明醫(yī)改研究中至今理論和實踐結(jié)合得最好的一本書，該書雖然于2016年底完成(出版于2018年)，但歷久彌新，至今已加印7次，當(dāng)時的研判對于今天三明醫(yī)改經(jīng)驗的擴(kuò)散和落地仍有重要的啟示。

　　首先，與經(jīng)濟(jì)學(xué)者的討論不同，該書體現(xiàn)了公共管理學(xué)者對于中國醫(yī)改問題的關(guān)切，突出“衛(wèi)生治理”概念。作者認(rèn)為，中國醫(yī)改應(yīng)從政府或市場的二元選擇走向系統(tǒng)治理。醫(yī)療市場的特殊之處不僅僅在于醫(yī)患信息高度不對稱，更在于各種利益相關(guān)者參與，以及各種利益盤根錯節(jié)，常常形成政策死結(jié)。因此要進(jìn)行“體系整合”，所謂整合，當(dāng)然不是技術(shù)型的修修補(bǔ)補(bǔ)，而是把幾個相關(guān)子體系盡可能地聯(lián)動、融合成一個有機(jī)整體的過程。從學(xué)理上看，衛(wèi)生費用是體系整合的主線，而衛(wèi)生總費用過高也是世界各國衛(wèi)生治理所面臨的普遍性難題。衛(wèi)生費用主要產(chǎn)生在藥品流通領(lǐng)域和醫(yī)生環(huán)節(jié)，并由醫(yī)療保險基金和患者個人分擔(dān)。如果醫(yī)保單純采取封頂或者類似配額的總額管制措施，是一種“堵”的方法，容易造成醫(yī)藥和醫(yī)療兩個子體系“自覺”合謀。解決路徑應(yīng)當(dāng)是加強(qiáng)兩個代理機(jī)制的治理，一個是理順醫(yī)院內(nèi)部治理，特別是醫(yī)生和醫(yī)院代理權(quán)的結(jié)構(gòu)治理；另一個是藥品進(jìn)入醫(yī)院的機(jī)構(gòu)治理。這種體系整合是一種“疏”的方法，通過機(jī)制設(shè)計真正激發(fā)醫(yī)生發(fā)揮專業(yè)知識為患者選擇低成本、高收益的醫(yī)療技術(shù)，高質(zhì)量維護(hù)人民健康。

　　醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保的“三醫(yī)”利益格局的調(diào)整，即“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”，一直是三明醫(yī)改的實操路徑。“騰空間”是指“壓藥價、降藥量”的醫(yī)藥領(lǐng)域改革，取消藥品、耗材加成政策，通過實行藥品集中采購、分類采購，降低藥品虛高價格，把這塊空間騰出來用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，逐步向合理的價格過渡。“調(diào)結(jié)構(gòu)”，是指“調(diào)價格、提薪酬”的醫(yī)療領(lǐng)域改革，推行總會計師制和實行院長和醫(yī)務(wù)人員目標(biāo)年薪制的人事薪酬制度改革，建立院長考核評價體系，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。“保銜接”是指“保平衡、降負(fù)擔(dān)”的醫(yī)保領(lǐng)域改革，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，并做好與醫(yī)保支付、分級診療以及費用控制的銜接，總體上避免增加群眾負(fù)擔(dān)。打破醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥單項分頭推進(jìn)的方式，整合三者形成改革合力，是三明醫(yī)改的精髓所在；而三大領(lǐng)域改革步調(diào)不一，則會使醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)陷入相互脫節(jié)、錯位甚至沖突的復(fù)雜局面。

　　其次，針對醫(yī)改如何持續(xù)推進(jìn)并迭代深化的問題，該書強(qiáng)調(diào)要提升衛(wèi)生治理能力。一是堅定不移地推動體制改革與利益調(diào)整。橫向上，醫(yī)改創(chuàng)新方案能獲得認(rèn)可并成功推行下去，有賴于府際部門間的協(xié)調(diào)以及在協(xié)調(diào)中的“付出”與“妥協(xié)”。三明醫(yī)改經(jīng)驗表明，醫(yī)改重點是改政府。不打破部門利益限制，不整合既有“碎片化”行政管理機(jī)構(gòu)職能，再好的創(chuàng)新方案都可能被擱置。縱向上，改革要從整個衛(wèi)生治理體系出發(fā)考慮問題，避免“頭痛醫(yī)頭”“腳痛醫(yī)腳”，醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保必須一體聯(lián)動，才可能最終達(dá)到協(xié)同有效的整體治理狀態(tài)。二是突出醫(yī)保基金的獨立調(diào)節(jié)功能。醫(yī)保基金不應(yīng)局限于作為醫(yī)療費用的支付方，還應(yīng)該成為“三醫(yī)聯(lián)動”中至關(guān)重要的指揮棒。醫(yī)保基金可以通過支付方式和控費措施直接影響診療行為、醫(yī)療成本及藥品銷售，對醫(yī)療、醫(yī)藥兩方的行為產(chǎn)生約束、帶來改變。三是強(qiáng)調(diào)“以健康為中心”的治理理念塑造。在尋找有效衛(wèi)生治理的道路上，中國醫(yī)改圍繞應(yīng)由市場還是政府主導(dǎo)的爭論長期存在，對采用何種具體政策工具莫衷一是。三明模式充分證明，基于人民健康為中心的價值導(dǎo)向搭建多方協(xié)同的治理結(jié)構(gòu)，才能確保醫(yī)改最終走向成功。

　　醫(yī)療腐敗是衛(wèi)生治理能力弱的集中體現(xiàn)。我們看到，隨著改革持續(xù)推進(jìn)，部分藥企、醫(yī)院和專業(yè)群體不愿放棄既得利益，“醫(yī)藥分家”和院長年薪制的改革遭遇巨大阻力。實際上，公益導(dǎo)向衛(wèi)生治理格局無法形成，醫(yī)療腐敗自然難以根治。反觀三明，三明醫(yī)改的第一刀就以巨大的決心切斷藥品流通腐敗鏈條，并善用醫(yī)藥分離、統(tǒng)一藥品采購等政策工具，挖掘“帶金銷售”的土壤。緊接著改革項目收費、夯實醫(yī)生陽光年薪以及施行“管辦分開”的總院制，保障醫(yī)務(wù)工作人員的體面收入，真正將改革紅利轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)人員的合法收入和患者的福利，讓醫(yī)療腐敗失去存在空間。正如作者所說，一方面中國政府要通過體制機(jī)制改革、政治制度優(yōu)勢克服強(qiáng)勢利益集團(tuán)的重重阻礙，強(qiáng)行推行前期的衛(wèi)生政策試驗經(jīng)驗，努力構(gòu)建有效衛(wèi)生治理體系，另一方面改革也不能采取簡單化的處理方式，要顧及治理者的處境，不能忽視治理對象的訴求，切勿“一刀切”。三明模式證明了，衛(wèi)生治理能力的提升之“道”在于機(jī)制調(diào)整，更在于體制改革。

　　最后，本書針對政策試驗進(jìn)行了系統(tǒng)審視，強(qiáng)調(diào)試驗成功既要敏銳把握改革窗口期，又要對創(chuàng)新方案的執(zhí)行保持一定耐心和寬容度。推動政策試驗需要充分考慮條件是否具備、資源是否充分，能否得到上級和基層的長期支持等先決條件。這就要求試驗主導(dǎo)者敏銳地抓住推出方案的時間節(jié)點，注意尋找問題流、政策流與政治流集成匯合出現(xiàn)的機(jī)會，也就是把握政策紅利窗口期，并在政策工具應(yīng)用層面作出適時調(diào)整以回應(yīng)不斷變化的政治、社會環(huán)境。同時，衛(wèi)生政策試驗是一項有成本的活動，其收益具有滯后效應(yīng)甚至難以衡量，還會受到既得利益者的反對和路徑依賴等阻礙因素影響。我們應(yīng)當(dāng)有容許政策試驗有些時候會遭遇阻力，具備包容其一時停頓的勇氣和信心，給予地方開展自主試驗的寶貴空間。總之，對改革不急于求成，推進(jìn)政策試驗不半途而廢的態(tài)度十分關(guān)鍵。針對行之有效的政策試驗，政府應(yīng)及時將有效做法制度化、法律化，形成強(qiáng)制效力，以克服試點政策持續(xù)性較弱、“人離政息”的現(xiàn)象，避免長期處于試驗狀態(tài)。

　　中國幅員廣闊，各地差異巨大，醫(yī)改需要因地制宜。僅有300萬人口的“三明”提供的只是改革創(chuàng)新實踐成功的“地方模型”，將其等比例放大進(jìn)行沿用當(dāng)然行不通。正如，我們不能簡單地把來自深圳、上海浦東的改革開放經(jīng)驗直接復(fù)制粘貼，這是同一個道理。三明醫(yī)改最為可貴之處在于提供了一種“改革思路”。春曉博士的著作通過深度剖析三明醫(yī)改過程，不僅高度凝煉出成功的中國醫(yī)改應(yīng)具備的治理理念，還細(xì)致呈現(xiàn)了抽象治理理念如何落地落實為具體創(chuàng)新實踐的過程。本書通過清晰的論述和豐富的細(xì)節(jié)提示我們，單純照搬西方醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展的價值觀念和實踐經(jīng)驗，無法解決中國的醫(yī)改問題。我們需要因地制宜探索推進(jìn)中國式現(xiàn)代化的衛(wèi)生治理路徑，并據(jù)此建構(gòu)中國特色的衛(wèi)生治理理論。從這個意義上講，三明醫(yī)改不是終點。不斷探索衛(wèi)生體制改革、完善健康保障體系的新方向，進(jìn)一步提煉大部制背景下的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組等改革經(jīng)驗，是繼續(xù)推動“大國醫(yī)改”、堅持人民中心健康理念的必然舉措。