《三明醫(yī)改：政策試驗(yàn)與衛(wèi)生治理》，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2018年7月。本書(shū)是“中山大學(xué)公共政策與社會(huì)保障叢書(shū)”之一，作者王春曉寫(xiě)作此書(shū)時(shí)為中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院公共管理專(zhuān)業(yè)博士研究生。

　　作為三明醫(yī)改研究中至今理論和實(shí)踐結(jié)合得最好的一本書(shū)，《三明醫(yī)改：政策試驗(yàn)與衛(wèi)生治理》一書(shū)雖然于2016年底完成，但歷久彌新，當(dāng)時(shí)的研判對(duì)于今天三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的擴(kuò)散和落地仍有重要的啟示

　　過(guò)去三年，三明成為中國(guó)醫(yī)改最亮眼的明星。2021年3月23日，習(xí)近平總書(shū)記在三明調(diào)研時(shí)指出：“三明醫(yī)改體現(xiàn)了人民至上、敢為人先，其經(jīng)驗(yàn)值得各地因地制宜借鑒”。當(dāng)年10月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗(yàn) 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》，強(qiáng)調(diào)各省份要結(jié)合實(shí)際，大膽突破創(chuàng)新。國(guó)務(wù)院連續(xù)三任分管副總理在三明調(diào)研時(shí)都強(qiáng)調(diào)，加大力度推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)。國(guó)家醫(yī)保局前后兩任局長(zhǎng)更是將三明作為調(diào)研的第一站，強(qiáng)調(diào)要在全國(guó)推進(jìn)三明醫(yī)改制度性成果的運(yùn)用，鼓勵(lì)和引導(dǎo)全國(guó)各地因地制宜、開(kāi)拓創(chuàng)新。

　　這其間，各種利益沖突，觀點(diǎn)對(duì)立，也佐證了中國(guó)醫(yī)改本身的復(fù)雜性。“回扣是整個(gè)醫(yī)療醫(yī)藥領(lǐng)域的癌癥，是導(dǎo)致不正確醫(yī)療行為的罪魁禍?zhǔn)住?rdquo;三明醫(yī)改操刀者詹積富當(dāng)年就曾指出，新醫(yī)改的本質(zhì)就是反腐，并大膽用詞提出“圍剿醫(yī)藥代表”的說(shuō)法。2023年8月份以來(lái)，隨著全國(guó)范圍的醫(yī)藥專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)持續(xù)高壓推進(jìn)，醫(yī)藥代表的處境被推至輿論的聚光燈下。主動(dòng)投案、被帶走調(diào)查的醫(yī)院院長(zhǎng)，還有行業(yè)監(jiān)管者衛(wèi)健、藥監(jiān)、醫(yī)保局局長(zhǎng)數(shù)量不斷攀升。學(xué)術(shù)會(huì)議延期或取消，藥企裁員的消息不絕于耳。裁員潮中，首當(dāng)其沖的是作為藥企業(yè)務(wù)員的醫(yī)藥代表。有機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)，反腐行動(dòng)常態(tài)化及集采全面落地過(guò)后，醫(yī)藥代表的從業(yè)人員或會(huì)從高峰期的300多萬(wàn)降至50萬(wàn)人以下。在這一背景下，重讀王春曉博士的《三明醫(yī)改：政策試驗(yàn)與衛(wèi)生治理》一書(shū)恰逢其時(shí)。作為三明醫(yī)改研究中至今理論和實(shí)踐結(jié)合得最好的一本書(shū)，該書(shū)雖然于2016年底完成(出版于2018年)，但歷久彌新，至今已加印7次，當(dāng)時(shí)的研判對(duì)于今天三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的擴(kuò)散和落地仍有重要的啟示。

　　首先，與經(jīng)濟(jì)學(xué)者的討論不同，該書(shū)體現(xiàn)了公共管理學(xué)者對(duì)于中國(guó)醫(yī)改問(wèn)題的關(guān)切，突出“衛(wèi)生治理”概念。作者認(rèn)為，中國(guó)醫(yī)改應(yīng)從政府或市場(chǎng)的二元選擇走向系統(tǒng)治理。醫(yī)療市場(chǎng)的特殊之處不僅僅在于醫(yī)患信息高度不對(duì)稱(chēng)，更在于各種利益相關(guān)者參與，以及各種利益盤(pán)根錯(cuò)節(jié)，常常形成政策死結(jié)。因此要進(jìn)行“體系整合”，所謂整合，當(dāng)然不是技術(shù)型的修修補(bǔ)補(bǔ)，而是把幾個(gè)相關(guān)子體系盡可能地聯(lián)動(dòng)、融合成一個(gè)有機(jī)整體的過(guò)程。從學(xué)理上看，衛(wèi)生費(fèi)用是體系整合的主線(xiàn)，而衛(wèi)生總費(fèi)用過(guò)高也是世界各國(guó)衛(wèi)生治理所面臨的普遍性難題。衛(wèi)生費(fèi)用主要產(chǎn)生在藥品流通領(lǐng)域和醫(yī)生環(huán)節(jié)，并由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和患者個(gè)人分擔(dān)。如果醫(yī)保單純采取封頂或者類(lèi)似配額的總額管制措施，是一種“堵”的方法，容易造成醫(yī)藥和醫(yī)療兩個(gè)子體系“自覺(jué)”合謀。解決路徑應(yīng)當(dāng)是加強(qiáng)兩個(gè)代理機(jī)制的治理，一個(gè)是理順醫(yī)院內(nèi)部治理，特別是醫(yī)生和醫(yī)院代理權(quán)的結(jié)構(gòu)治理；另一個(gè)是藥品進(jìn)入醫(yī)院的機(jī)構(gòu)治理。這種體系整合是一種“疏”的方法，通過(guò)機(jī)制設(shè)計(jì)真正激發(fā)醫(yī)生發(fā)揮專(zhuān)業(yè)知識(shí)為患者選擇低成本、高收益的醫(yī)療技術(shù)，高質(zhì)量維護(hù)人民健康。

　　醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保的“三醫(yī)”利益格局的調(diào)整，即“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”，一直是三明醫(yī)改的實(shí)操路徑。“騰空間”是指“壓藥價(jià)、降藥量”的醫(yī)藥領(lǐng)域改革，取消藥品、耗材加成政策，通過(guò)實(shí)行藥品集中采購(gòu)、分類(lèi)采購(gòu)，降低藥品虛高價(jià)格，把這塊空間騰出來(lái)用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，逐步向合理的價(jià)格過(guò)渡。“調(diào)結(jié)構(gòu)”，是指“調(diào)價(jià)格、提薪酬”的醫(yī)療領(lǐng)域改革，推行總會(huì)計(jì)師制和實(shí)行院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員目標(biāo)年薪制的人事薪酬制度改革，建立院長(zhǎng)考核評(píng)價(jià)體系，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。“保銜接”是指“保平衡、降負(fù)擔(dān)”的醫(yī)保領(lǐng)域改革，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并做好與醫(yī)保支付、分級(jí)診療以及費(fèi)用控制的銜接，總體上避免增加群眾負(fù)擔(dān)。打破醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥單項(xiàng)分頭推進(jìn)的方式，整合三者形成改革合力，是三明醫(yī)改的精髓所在；而三大領(lǐng)域改革步調(diào)不一，則會(huì)使醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)陷入相互脫節(jié)、錯(cuò)位甚至沖突的復(fù)雜局面。

　　其次，針對(duì)醫(yī)改如何持續(xù)推進(jìn)并迭代深化的問(wèn)題，該書(shū)強(qiáng)調(diào)要提升衛(wèi)生治理能力。一是堅(jiān)定不移地推動(dòng)體制改革與利益調(diào)整。橫向上，醫(yī)改創(chuàng)新方案能獲得認(rèn)可并成功推行下去，有賴(lài)于府際部門(mén)間的協(xié)調(diào)以及在協(xié)調(diào)中的“付出”與“妥協(xié)”。三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)改重點(diǎn)是改政府。不打破部門(mén)利益限制，不整合既有“碎片化”行政管理機(jī)構(gòu)職能，再好的創(chuàng)新方案都可能被擱置。縱向上，改革要從整個(gè)衛(wèi)生治理體系出發(fā)考慮問(wèn)題，避免“頭痛醫(yī)頭”“腳痛醫(yī)腳”，醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保必須一體聯(lián)動(dòng)，才可能最終達(dá)到協(xié)同有效的整體治理狀態(tài)。二是突出醫(yī)保基金的獨(dú)立調(diào)節(jié)功能。醫(yī)保基金不應(yīng)局限于作為醫(yī)療費(fèi)用的支付方，還應(yīng)該成為“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中至關(guān)重要的指揮棒。醫(yī)保基金可以通過(guò)支付方式和控費(fèi)措施直接影響診療行為、醫(yī)療成本及藥品銷(xiāo)售，對(duì)醫(yī)療、醫(yī)藥兩方的行為產(chǎn)生約束、帶來(lái)改變。三是強(qiáng)調(diào)“以健康為中心”的治理理念塑造。在尋找有效衛(wèi)生治理的道路上，中國(guó)醫(yī)改圍繞應(yīng)由市場(chǎng)還是政府主導(dǎo)的爭(zhēng)論長(zhǎng)期存在，對(duì)采用何種具體政策工具莫衷一是。三明模式充分證明，基于人民健康為中心的價(jià)值導(dǎo)向搭建多方協(xié)同的治理結(jié)構(gòu)，才能確保醫(yī)改最終走向成功。

　　醫(yī)療腐敗是衛(wèi)生治理能力弱的集中體現(xiàn)。我們看到，隨著改革持續(xù)推進(jìn)，部分藥企、醫(yī)院和專(zhuān)業(yè)群體不愿放棄既得利益，“醫(yī)藥分家”和院長(zhǎng)年薪制的改革遭遇巨大阻力。實(shí)際上，公益導(dǎo)向衛(wèi)生治理格局無(wú)法形成，醫(yī)療腐敗自然難以根治。反觀三明，三明醫(yī)改的第一刀就以巨大的決心切斷藥品流通腐敗鏈條，并善用醫(yī)藥分離、統(tǒng)一藥品采購(gòu)等政策工具，挖掘“帶金銷(xiāo)售”的土壤。緊接著改革項(xiàng)目收費(fèi)、夯實(shí)醫(yī)生陽(yáng)光年薪以及施行“管辦分開(kāi)”的總院制，保障醫(yī)務(wù)工作人員的體面收入，真正將改革紅利轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)人員的合法收入和患者的福利，讓醫(yī)療腐敗失去存在空間。正如作者所說(shuō)，一方面中國(guó)政府要通過(guò)體制機(jī)制改革、政治制度優(yōu)勢(shì)克服強(qiáng)勢(shì)利益集團(tuán)的重重阻礙，強(qiáng)行推行前期的衛(wèi)生政策試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)，努力構(gòu)建有效衛(wèi)生治理體系，另一方面改革也不能采取簡(jiǎn)單化的處理方式，要顧及治理者的處境，不能忽視治理對(duì)象的訴求，切勿“一刀切”。三明模式證明了，衛(wèi)生治理能力的提升之“道”在于機(jī)制調(diào)整，更在于體制改革。

　　最后，本書(shū)針對(duì)政策試驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)審視，強(qiáng)調(diào)試驗(yàn)成功既要敏銳把握改革窗口期，又要對(duì)創(chuàng)新方案的執(zhí)行保持一定耐心和寬容度。推動(dòng)政策試驗(yàn)需要充分考慮條件是否具備、資源是否充分，能否得到上級(jí)和基層的長(zhǎng)期支持等先決條件。這就要求試驗(yàn)主導(dǎo)者敏銳地抓住推出方案的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，注意尋找問(wèn)題流、政策流與政治流集成匯合出現(xiàn)的機(jī)會(huì)，也就是把握政策紅利窗口期，并在政策工具應(yīng)用層面作出適時(shí)調(diào)整以回應(yīng)不斷變化的政治、社會(huì)環(huán)境。同時(shí)，衛(wèi)生政策試驗(yàn)是一項(xiàng)有成本的活動(dòng)，其收益具有滯后效應(yīng)甚至難以衡量，還會(huì)受到既得利益者的反對(duì)和路徑依賴(lài)等阻礙因素影響。我們應(yīng)當(dāng)有容許政策試驗(yàn)有些時(shí)候會(huì)遭遇阻力，具備包容其一時(shí)停頓的勇氣和信心，給予地方開(kāi)展自主試驗(yàn)的寶貴空間。總之，對(duì)改革不急于求成，推進(jìn)政策試驗(yàn)不半途而廢的態(tài)度十分關(guān)鍵。針對(duì)行之有效的政策試驗(yàn)，政府應(yīng)及時(shí)將有效做法制度化、法律化，形成強(qiáng)制效力，以克服試點(diǎn)政策持續(xù)性較弱、“人離政息”的現(xiàn)象，避免長(zhǎng)期處于試驗(yàn)狀態(tài)。

　　中國(guó)幅員廣闊，各地差異巨大，醫(yī)改需要因地制宜。僅有300萬(wàn)人口的“三明”提供的只是改革創(chuàng)新實(shí)踐成功的“地方模型”，將其等比例放大進(jìn)行沿用當(dāng)然行不通。正如，我們不能簡(jiǎn)單地把來(lái)自深圳、上海浦東的改革開(kāi)放經(jīng)驗(yàn)直接復(fù)制粘貼，這是同一個(gè)道理。三明醫(yī)改最為可貴之處在于提供了一種“改革思路”。春曉博士的著作通過(guò)深度剖析三明醫(yī)改過(guò)程，不僅高度凝煉出成功的中國(guó)醫(yī)改應(yīng)具備的治理理念，還細(xì)致呈現(xiàn)了抽象治理理念如何落地落實(shí)為具體創(chuàng)新實(shí)踐的過(guò)程。本書(shū)通過(guò)清晰的論述和豐富的細(xì)節(jié)提示我們，單純照搬西方醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展的價(jià)值觀念和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，無(wú)法解決中國(guó)的醫(yī)改問(wèn)題。我們需要因地制宜探索推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化的衛(wèi)生治理路徑，并據(jù)此建構(gòu)中國(guó)特色的衛(wèi)生治理理論。從這個(gè)意義上講，三明醫(yī)改不是終點(diǎn)。不斷探索衛(wèi)生體制改革、完善健康保障體系的新方向，進(jìn)一步提煉大部制背景下的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組等改革經(jīng)驗(yàn)，是繼續(xù)推動(dòng)“大國(guó)醫(yī)改”、堅(jiān)持人民中心健康理念的必然舉措。