《三明醫(yī)改：政策試驗與衛(wèi)生治理》，社會科學文獻出版社，2018年7月。本書是“中山大學公共政策與社會保障叢書”之一，作者王春曉寫作此書時為中山大學政治與公共事務管理學院公共管理專業(yè)博士研究生。

　　作為三明醫(yī)改研究中至今理論和實踐結合得最好的一本書，《三明醫(yī)改：政策試驗與衛(wèi)生治理》一書雖然于2016年底完成，但歷久彌新，當時的研判對于今天三明醫(yī)改經驗的擴散和落地仍有重要的啟示

　　過去三年，三明成為中國醫(yī)改最亮眼的明星。2021年3月23日，習近平總書記在三明調研時指出：“三明醫(yī)改體現了人民至上、敢為人先，其經驗值得各地因地制宜借鑒”。當年10月，國務院醫(yī)改領導小組印發(fā)《關于深入推廣福建省三明市經驗 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》，強調各省份要結合實際，大膽突破創(chuàng)新。國務院連續(xù)三任分管副總理在三明調研時都強調，加大力度推廣三明醫(yī)改經驗。國家醫(yī)保局前后兩任局長更是將三明作為調研的第一站，強調要在全國推進三明醫(yī)改制度性成果的運用，鼓勵和引導全國各地因地制宜、開拓創(chuàng)新。

　　這其間，各種利益沖突，觀點對立，也佐證了中國醫(yī)改本身的復雜性。“回扣是整個醫(yī)療醫(yī)藥領域的癌癥，是導致不正確醫(yī)療行為的罪魁禍首。”三明醫(yī)改操刀者詹積富當年就曾指出，新醫(yī)改的本質就是反腐，并大膽用詞提出“圍剿醫(yī)藥代表”的說法。2023年8月份以來，隨著全國范圍的醫(yī)藥專項整治行動持續(xù)高壓推進，醫(yī)藥代表的處境被推至輿論的聚光燈下。主動投案、被帶走調查的醫(yī)院院長，還有行業(yè)監(jiān)管者衛(wèi)健、藥監(jiān)、醫(yī)保局局長數量不斷攀升。學術會議延期或取消，藥企裁員的消息不絕于耳。裁員潮中，首當其沖的是作為藥企業(yè)務員的醫(yī)藥代表。有機構數據預測，反腐行動常態(tài)化及集采全面落地過后，醫(yī)藥代表的從業(yè)人員或會從高峰期的300多萬降至50萬人以下。在這一背景下，重讀王春曉博士的《三明醫(yī)改：政策試驗與衛(wèi)生治理》一書恰逢其時。作為三明醫(yī)改研究中至今理論和實踐結合得最好的一本書，該書雖然于2016年底完成(出版于2018年)，但歷久彌新，至今已加印7次，當時的研判對于今天三明醫(yī)改經驗的擴散和落地仍有重要的啟示。

　　首先，與經濟學者的討論不同，該書體現了公共管理學者對于中國醫(yī)改問題的關切，突出“衛(wèi)生治理”概念。作者認為，中國醫(yī)改應從政府或市場的二元選擇走向系統治理。醫(yī)療市場的特殊之處不僅僅在于醫(yī)患信息高度不對稱，更在于各種利益相關者參與，以及各種利益盤根錯節(jié)，常常形成政策死結。因此要進行“體系整合”，所謂整合，當然不是技術型的修修補補，而是把幾個相關子體系盡可能地聯動、融合成一個有機整體的過程。從學理上看，衛(wèi)生費用是體系整合的主線，而衛(wèi)生總費用過高也是世界各國衛(wèi)生治理所面臨的普遍性難題。衛(wèi)生費用主要產生在藥品流通領域和醫(yī)生環(huán)節(jié)，并由醫(yī)療保險基金和患者個人分擔。如果醫(yī)保單純采取封頂或者類似配額的總額管制措施，是一種“堵”的方法，容易造成醫(yī)藥和醫(yī)療兩個子體系“自覺”合謀。解決路徑應當是加強兩個代理機制的治理，一個是理順醫(yī)院內部治理，特別是醫(yī)生和醫(yī)院代理權的結構治理；另一個是藥品進入醫(yī)院的機構治理。這種體系整合是一種“疏”的方法，通過機制設計真正激發(fā)醫(yī)生發(fā)揮專業(yè)知識為患者選擇低成本、高收益的醫(yī)療技術，高質量維護人民健康。

　　醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保的“三醫(yī)”利益格局的調整，即“騰空間、調結構、保銜接”，一直是三明醫(yī)改的實操路徑。“騰空間”是指“壓藥價、降藥量”的醫(yī)藥領域改革，取消藥品、耗材加成政策，通過實行藥品集中采購、分類采購，降低藥品虛高價格，把這塊空間騰出來用于調整醫(yī)療服務價格，體現醫(yī)務人員的勞務價值，逐步向合理的價格過渡。“調結構”，是指“調價格、提薪酬”的醫(yī)療領域改革，推行總會計師制和實行院長和醫(yī)務人員目標年薪制的人事薪酬制度改革，建立院長考核評價體系，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。“保銜接”是指“保平衡、降負擔”的醫(yī)保領域改革，調整醫(yī)療服務價格，并做好與醫(yī)保支付、分級診療以及費用控制的銜接，總體上避免增加群眾負擔。打破醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥單項分頭推進的方式，整合三者形成改革合力，是三明醫(yī)改的精髓所在；而三大領域改革步調不一，則會使醫(yī)療衛(wèi)生體系建設陷入相互脫節(jié)、錯位甚至沖突的復雜局面。

　　其次，針對醫(yī)改如何持續(xù)推進并迭代深化的問題，該書強調要提升衛(wèi)生治理能力。一是堅定不移地推動體制改革與利益調整。橫向上，醫(yī)改創(chuàng)新方案能獲得認可并成功推行下去，有賴于府際部門間的協調以及在協調中的“付出”與“妥協”。三明醫(yī)改經驗表明，醫(yī)改重點是改政府。不打破部門利益限制，不整合既有“碎片化”行政管理機構職能，再好的創(chuàng)新方案都可能被擱置。縱向上，改革要從整個衛(wèi)生治理體系出發(fā)考慮問題，避免“頭痛醫(yī)頭”“腳痛醫(yī)腳”，醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保必須一體聯動，才可能最終達到協同有效的整體治理狀態(tài)。二是突出醫(yī)保基金的獨立調節(jié)功能。醫(yī)保基金不應局限于作為醫(yī)療費用的支付方，還應該成為“三醫(yī)聯動”中至關重要的指揮棒。醫(yī)保基金可以通過支付方式和控費措施直接影響診療行為、醫(yī)療成本及藥品銷售，對醫(yī)療、醫(yī)藥兩方的行為產生約束、帶來改變。三是強調“以健康為中心”的治理理念塑造。在尋找有效衛(wèi)生治理的道路上，中國醫(yī)改圍繞應由市場還是政府主導的爭論長期存在，對采用何種具體政策工具莫衷一是。三明模式充分證明，基于人民健康為中心的價值導向搭建多方協同的治理結構，才能確保醫(yī)改最終走向成功。

　　醫(yī)療腐敗是衛(wèi)生治理能力弱的集中體現。我們看到，隨著改革持續(xù)推進，部分藥企、醫(yī)院和專業(yè)群體不愿放棄既得利益，“醫(yī)藥分家”和院長年薪制的改革遭遇巨大阻力。實際上，公益導向衛(wèi)生治理格局無法形成，醫(yī)療腐敗自然難以根治。反觀三明，三明醫(yī)改的第一刀就以巨大的決心切斷藥品流通腐敗鏈條，并善用醫(yī)藥分離、統一藥品采購等政策工具，挖掘“帶金銷售”的土壤。緊接著改革項目收費、夯實醫(yī)生陽光年薪以及施行“管辦分開”的總院制，保障醫(yī)務工作人員的體面收入，真正將改革紅利轉化為醫(yī)務人員的合法收入和患者的福利，讓醫(yī)療腐敗失去存在空間。正如作者所說，一方面中國政府要通過體制機制改革、政治制度優(yōu)勢克服強勢利益集團的重重阻礙，強行推行前期的衛(wèi)生政策試驗經驗，努力構建有效衛(wèi)生治理體系，另一方面改革也不能采取簡單化的處理方式，要顧及治理者的處境，不能忽視治理對象的訴求，切勿“一刀切”。三明模式證明了，衛(wèi)生治理能力的提升之“道”在于機制調整，更在于體制改革。

　　最后，本書針對政策試驗進行了系統審視，強調試驗成功既要敏銳把握改革窗口期，又要對創(chuàng)新方案的執(zhí)行保持一定耐心和寬容度。推動政策試驗需要充分考慮條件是否具備、資源是否充分，能否得到上級和基層的長期支持等先決條件。這就要求試驗主導者敏銳地抓住推出方案的時間節(jié)點，注意尋找問題流、政策流與政治流集成匯合出現的機會，也就是把握政策紅利窗口期，并在政策工具應用層面作出適時調整以回應不斷變化的政治、社會環(huán)境。同時，衛(wèi)生政策試驗是一項有成本的活動，其收益具有滯后效應甚至難以衡量，還會受到既得利益者的反對和路徑依賴等阻礙因素影響。我們應當有容許政策試驗有些時候會遭遇阻力，具備包容其一時停頓的勇氣和信心，給予地方開展自主試驗的寶貴空間。總之，對改革不急于求成，推進政策試驗不半途而廢的態(tài)度十分關鍵。針對行之有效的政策試驗，政府應及時將有效做法制度化、法律化，形成強制效力，以克服試點政策持續(xù)性較弱、“人離政息”的現象，避免長期處于試驗狀態(tài)。

　　中國幅員廣闊，各地差異巨大，醫(yī)改需要因地制宜。僅有300萬人口的“三明”提供的只是改革創(chuàng)新實踐成功的“地方模型”，將其等比例放大進行沿用當然行不通。正如，我們不能簡單地把來自深圳、上海浦東的改革開放經驗直接復制粘貼，這是同一個道理。三明醫(yī)改最為可貴之處在于提供了一種“改革思路”。春曉博士的著作通過深度剖析三明醫(yī)改過程，不僅高度凝煉出成功的中國醫(yī)改應具備的治理理念，還細致呈現了抽象治理理念如何落地落實為具體創(chuàng)新實踐的過程。本書通過清晰的論述和豐富的細節(jié)提示我們，單純照搬西方醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展的價值觀念和實踐經驗，無法解決中國的醫(yī)改問題。我們需要因地制宜探索推進中國式現代化的衛(wèi)生治理路徑，并據此建構中國特色的衛(wèi)生治理理論。從這個意義上講，三明醫(yī)改不是終點。不斷探索衛(wèi)生體制改革、完善健康保障體系的新方向，進一步提煉大部制背景下的醫(yī)改領導小組等改革經驗，是繼續(xù)推動“大國醫(yī)改”、堅持人民中心健康理念的必然舉措。